文卫平、陈明远教授领衔登顶LancetOncology：内镜手术是可切除局部复发鼻咽癌的首选治疗方案
随着内镜设备及手术技术的不断提高，以及耳鼻喉科医生对鼻颅底认识的不断加深，局部复发鼻咽癌内镜手术相比于再程调强放疗的优势逐渐凸显。年2月15日，TheLancetOncology在线刊登了来自中国医院文卫平教授、中山大学肿瘤防治中心陈明远教授和卢丽霞教授等完成的多中心、开放、随机对照III期临床研究。
该研究对比分析了内镜手术与调强放疗在治疗可切除局部复发鼻咽癌中的疗效和安全性。对于可切除局部复发鼻咽癌，内镜手术获得的3年总生存率、无病生存率和无局部区域复发生存率均优于调强放疗。另外，接受内镜手术的患者因可免于再程放疗，其放疗*性主要源于初治时的根治性放疗，故挽救性手术治疗组的远期不良反应率明显比调强放疗组更低。
1.背景
2.研究设计
自年9月30日至年1月16日，从3个中心纳入例经组织病理学诊断为局部复发的鼻咽癌患者。
主要纳入标准包括：Karnofsky行为状态评分至少为70；18-70岁患者；可切除的病变范围：肿瘤局限于鼻咽腔，后鼻孔或鼻中隔，咽旁浅间隙和/或蝶窦底壁。并且排除了有远处转移者；颅底骨质广泛破坏超过可切除的范围或肿瘤边界到颈内动脉小于0.5cm；不可切除的复发淋巴结，如咽后淋巴结、淋巴结侵犯颈总动脉者；初次放疗后大于等于3级放疗*副反应的患者。
按1:1比例随机分配至内镜手术组（例）或调强放疗组（例）。
该研究主要终点是3年总生存率。次要研究终点包括：3年无疾病生存率，无局部区域复发生存率以及无远处转移生存率。同时进行安全性分析。
3.结果
患者筛选
在年9月至年1月期间，名诊断为lrNPC的患者接受了筛选。98例患者因以下原因被排除在外：肿瘤广泛浸润（n=39）、远处转移（n=18）、严重放疗*性（n=25）、拒绝参与（n=13）或其他原因（n=3）。其余名符合条件的患者被随机分配接受内镜下ENPG（n=）或IMRT（n=）。基线人口统计学和疾病特征在两个组之间是平衡的。
两治疗组概况：
内镜手术组中，有96名患者接受了手术。其中90例（94％）患者手术切缘阴性，未接受术后放疗或化疗；另外6例患者的手术切缘阳性，其中2例接受再次手术治疗，3例术后同步放化疗，1例在手术后接受了姑息性化疗。除1例患者发生术中出血（由于颈内动脉损伤导致1mL失血），其他患者手术过程均是安全的。内镜手术组中48例患者（48％）使用粘膜瓣修复鼻咽术后缺损。在接受ENPG的患者中，所有颈部有病变的患者都接受了颈淋巴结清扫术。
调强放疗组中，GTVnx和GTVnd对应的PTV的剂量为60-70Gy，27-35fractions（每fr2.00-2.36Gy），CTV对应的PTV的规定剂量为50-60Gy，每周5天。所有IMRT组的局部复发均采用放射治疗，不行颈淋巴清扫术。97例患者按计划实施调强放疗。其中96例（99％）患者完成了完整的放疗过程，1例患者因放疗副反应中止放疗。调强放疗组例患者中，71例（71％）接受了铂类化疗。
疗效：与调强放疗相比，内镜手术显著提高了可切除的局部复发鼻咽癌的总体生存获益。
研究中位随访时间56个月。随访期间，分别有29例内镜手术组患者和45例调强放疗组患者死亡。内镜手术组的3年总生存率为85.8％，调强放疗组为68.0％（p=0.）。内镜手术组的3年无疾病生存率、3年无局部区域复发生存率均优于调强放疗组，但两组的3年无远处转移生存率无显著差异。（图2，表1）
安全性：内镜手术组不良反应少于调强放疗组。
接受内镜手术治疗的患者3级或以上放疗相关的晚期不良事件发生率为13％，而接受调强放疗治疗的患者发生率为37％。其中最常见的3级或以上的放疗相关晚期不良事件是咽粘膜炎（99例接受内镜手术的患者中有5例[5％]，例接受调强放疗的患者中有26例[26％]）。接受内镜手术治疗的患者中，手术相关3级或以上不良事件的发生率为6％（99例中有6例），包括术中出血，术后出血，伤口感染和鼻甲粘连。（表3）
研究结论
相比于调强放疗，内镜手术可显著改善可切除复发鼻咽癌患者的总体生存率，推荐作为该患者人群的标准治疗方案，但还需长期随访结果进一步证实这一治疗策略的疗效和*性。
另外作者也在文中指出本研究的患者为较早期的局部复发性鼻咽癌患者，而对于较晚期的局部复发鼻咽癌，内镜手术的疗效可能会削弱，手术和放疗的结合可能会有更佳生存获益，但是晚期鼻咽癌手术的疗效仍需要更高级别证据。
作者还谦逊地指出了研究的局限性，包括研究中化疗未制定统一方案，有组间的交叉治疗，并且未进行EBVDNA的信息收集，这可能为进一步的临床研究指明了方向。
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